Zorg loopt vast vanwege patiënten met multimorbiditeit

Nieuwe werkwijze

Een speciale afdeling in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) heeft een nieuwe werkwijze. Elke ochtend bespreken de internist, cardioloog, geriater, longarts en ziekenhuisarts alle opgenomen complexe patiënten. ‘Dit is een behandelteamoverleg wat we doen rondom patiënten met veel ziektes tegelijkertijd. En het mooie aan het overleg is dat we daar als medisch specialisten echt zelf naast elkaar, met elkaar, eigenlijk het plan maken voor de patiënt’, aldus dr. Esther Cornegé-Blokland, klinisch geriater en werkzaam voor de beroepsvereniging klinische geriatrie. Dr. Renske Labordus, ziekenhuisarts: ‘Ik ken maar één ander ziekenhuis waar een soort soortgelijke afdeling is. De zorg is ingericht per specialisme, per vakgebied. Dus je ligt op de afdeling chirurgie of je ligt op de afdeling interne geneeskunde. Maar dat die patiënt nou eenmaal, heel vaak en steeds vaker meer dan één aandoening heeft, dat maakt dat die patiënten niet meer zo goed passen op hun afdeling.’

Zorg ingericht op behandeling van één ziekte

De werkwijze van het JBZ lijkt logisch, maar is vrij uniek. Dr. Barbara van Munster, hoogleraar ouderengeneeskunde-geriatrie, geeft aan: ‘Op dit moment is het systeem niet ingericht voor een patiënt met meerdere ziektes. De zorg is ingericht op de behandeling van één specifieke ziekte. De specialist is opgeleid om die behandeling zo goed mogelijk te doen. De financiering is daarop ingesteld. Eigenlijk wordt op dit moment verwacht van de patiënt zelf, dat die zijn coördinatie doet voor alle verschillende ziektes en behandelingen.’ Dit is vaak niet realistisch en leidt tot versnipperde zorg. Prof. dr. Barbara van Munster maakt zich vooral zorgen over de groeiende groep oudere patiënten: ‘Ik schat in dat, bij de ouderen, ongeveer 40% van de 70-plussers meer dan twee chronische aandoeningen heeft. Een groot deel van deze aandoeningen wordt behandeld door de huisarts, maar vaak als mensen meerdere aandoeningen hebben, dan bedoel ik drie, vier, vijf aandoeningen, dan komen ze in het ziekenhuis terecht.’

Ziekenhuisdata: belasting van de zorg en zorgkosten

Landelijke data over patiënten met meerdere aandoeningen in ziekenhuizen zijn er niet. Arts-onderzoeker Ursula de Ruiter doet onderzoek naar het probleem en de cijfers in de Noordwest ziekenhuisgroep in Alkmaar: ‘De groep mensen met meer chronische aandoeningen zal enkel groeien de komende jaren. En, als je nu kijkt naar zorgkosten, maakt 10% van de patiënten 70% van het zorgbudget op.’ Bijna 140.000 patiënten bezoeken in een jaar tijd een polikliniek in dit ziekenhuis in Alkmaar. ‘Bijna een derde heeft meerdere chronische aandoeningen en komt daarvoor bij meerdere medisch specialisten. Dus dat is best een groot deel die door het ziekenhuis heen moet.’ Maar de belasting van de zorg is meer dan een derde.

Artsen zien een groot deel van hun tijd mensen met meerdere ziektes. Van de in totaal 472.224 bezoeken in Alkmaar is bijna de helft voor rekening van patiënten met twee of meer aandoeningen. Prof. dr. Barbara van Munster: ‘Ik denk dat deze getallen representatief zijn voor heel Nederland. Ik denk dat alle artsen dit probleem onderkennen en zien dat er patiënten vastlopen in het systeem.’ De helft (35.600) van de groep patiënten met meerdere aandoeningen in Alkmaar is ouder dan 65 jaar. Hoe ouder, des te meer aandoeningen. Kijkend naar die totale groep zie je dat veel patiënten twee of drie verschillende zorgtrajecten hebben en dus meerdere poliklinieken bezoeken. Bijna 14.000 patiënten zijn onder behandeling van vier of meer medisch specialisten. 1507 mensen zien maar liefst acht of meer verschillende artsen in een jaar tijd in dit ene ziekenhuis.

Slechte coördinatie leidt tot inefficiëntie

Dr. Ursula de Ruiter; ‘We zien het misgaan met medicatiefouten of bijwerking van medicatie. Omdat verschillende medicamenten elkaar beïnvloeden, kan het zijn dat mensen bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp terechtkomen, terwijl dat voorkomen had kunnen worden.’

Prof. dr. Barbara van Munster: ‘Voor het zorgsysteem leidt het ertoe dat het inefficiënte zorg is. Doordat iedereen op zijn eigen gebied bezig is, gaat er informatie verloren.’

Dr. Ursela de Ruiter; ‘De patiënten geven aan de coördinatie soms echt te missen, waarbij ze soms merken dat in de spreekkamer de ene dokter niet op de hoogte is van wat de andere dokter heeft gezegd of gedaan. En die beschrijven ook dat dat probleem groter wordt als het over meerdere ziekenhuizen is.’

Patiëntvoorbeeld: Meerdere ziekenhuizen, tegenstrijdige adviezen, medicatiefouten en artsen die niet met elkaar overleggen.

Diana Kwast heeft tot haar 41^e alleen astma, maar dan krijgt ze een longontsteking waar artsen te laat op reageren. De zware medicatie die ze krijgt veroorzaakt onder meer een ernstige bijnierziekte en diabetes. Ze belandt in een zorgdoolhof.

Diana Kwast vertelt: ‘Dat ik inderdaad in vijf ziekenhuizen terechtkwam en bij vier apotheken mijn medicijnen moest regelen. Je wilt je eigen lijf zoveel als mogelijk in balans houden. Als de ene arts medicatie voorschrijft wat het andere beïnvloedt dan ga je onderuit. En dat ze inderdaad dan niet zo goed met elkaar overleggen van “hé, dit gaat er nu gebeuren, wat voor invloed heeft het op jouw specialisme voor wat betreft deze patiënt?’’

Diana Kwast verblijft ook een tijd in het Nederlands astmacentrum in Zwitserland. Daar neemt ze een besluit: ‘Als ik terug in Nederland ben, dan wil ik niet meer naar vijf ziekenhuizen. Ik wil niet acht-negen specialisten hebben. Ik heb gewoon iemand nodig die mij kan helpen om dit een beetje op orde te krijgen en te houden zonder dat ik overal maar bij iedereen moet zijn.’

De belangrijkste behandelaren stemmen de zorg nu met elkaar af en bevinden zich in één academisch ziekenhuis.

Gedwongen samenwerking

In het JBZ zien ze dagelijks de meerwaarde van de intensieve samenwerkingsafdeling. Het idee voor deze afdeling ontstond tijdens de coronacrisis toen artsen van verschillende disciplines noodgedwongen moesten gaan samenwerken. Dr. Esther Cornegé-Blokland heeft het idee dat het echt wat oplevert: ‘Er is echt een twee dagen kortere opnameduur door deze vorm van samenwerking, er zijn 50% minder onderlinge consulten en de patiënttevredenheid is ook heel goed’.

Samenwerking van belang

Prof. dr. Barbara van Munster geeft aan dat als er nu niets gedaan wordt het gaat vastlopen: ‘Ik denk dat we ons niet meer kunnen permitteren om op de huidige manier door te gaan, omdat we zullen zien dat er steeds meer patiënten komen met meerdere aandoeningen en er steeds minder zorgverleners beschikbaar zijn. Dus we zullen de zorg op een andere manier moeten gaan inregelen. Ik denk dat de patiënt een duidelijk aanspreekpunt moet hebben in de ziekenhuiszorg, die zorgt dat er een overkoepelend en afgestemd behandelplan is met de andere zorgverleners.’

In het JBZ staat het denken niet stil en er zijn nieuwe plannen. Dr. Esther Cornegé-Blokland geeft aan dat ze starten met een poliklinische variant waar mensen met meerdere aandoeningen tegelijkertijd welkom zijn om op dezelfde manier, met meerdere specialismen tegelijkertijd, bekeken en behandeld te worden. Dr. Renske Labordus: ‘We moeten steeds meer naar die hele patiënt kijken en samen een plan maken.’ Ook dr. Niels van der Sloot, longarts, sluit hierop aan: ‘Ik denk dat we juist heel erg naar die samenwerking toe moeten om die specifieke kennis allemaal om de patiënt heen te plannen in plaats van dat we de patiënt om de specialisten heen plannen.’ Dr. Esther Cornegé-Blokland vertelt wat het doel is: ‘Dat er minder versnipperde zorg is, dat er geen mensen meer tussen wal en schip vallen en dat er uiteindelijk ook minder polikliniekbezoeken naar verschillende specialisten tegelijkertijd zijn.’

De samenwerking klinkt als een ideale aanpak en een goede oplossing, maar helaas is de financiering een groot probleem. Artsen worden alleen betaald per diagnose en behandeling, maar niet voor structureel samenwerken en overleggen. De beroepsvereniging van geriaters ziet dat als een groot obstakel.

Problemen rondom de financiering

Er wordt ook gesproken met prof. dr. Robin Peeters, voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging. Hij gaat in op hoe het in het JBZ is geregeld; ‘Ja, ontzettend mooi hoe zij dat daar georganiseerd hebben. Wat je ook hoort is eigenlijk dat ze tegen heel veel problemen aanlopen, hè? Dat zij het niet goed geregeld krijgen om die zorg ook goed gefinancierd te krijgen.’

Volgens prof. dr. Robin Peeters zitten de problemen rondom de financiering in het feit dat het huidige systeem gewoon heel erg gericht is op efficiëntie en op behandeling van één ziekte. ‘Dus dat betekent dat er eigenlijk weinig tijd is voor overleg. Er is geen of onvoldoende tijd voor coördinatie.’ Daarnaast werkt het vergoedingssysteem niet mee wanneer er een patiënt komt met meerdere aandoeningen in een afspraak van een kwartier. Ze moeten twee of drie keer terugkomen voor de verschillende aandoeningen. ‘Dus wat wij dan vaak proberen is toch ook die andere ziektes mee te behandelen in dat kwartier. Maar dat ja, dat lukt dan niet, dan loop je uit en dat kun je dus maar bij een paar patiënten doen. En helaas ja, zie je dat de ervaring leert dat daardoor eigenlijk steeds meer dokters zich steeds meer gaan beperken tot het behandelen van één ziekte, waardoor de patiënt meer en meer dokters krijgt. En dus zelf eigenlijk dan de regie in handen moet nemen.’

Patiënten samen behandelen

Dat de patiënt alles zelf moet regelen is niet alleen vervelend voor de patiënt, maar kan zelfs een gevaar in zich hebben dat artsen dus ook niet alles met elkaar delen. Dit kan leiden tot medicatiefouten of onvoldoende afstemming, zoals aangekaart in het patiëntvoorbeeld. Prof. dr. Robin Peeters: ‘En natuurlijk probeer je bij die patiënten, waar dat het meest nodig is, echt wel te zorgen dat je die afstemming veilig regelt. Maar ik denk dat we met elkaar de zorg veel efficiënter kunnen gaan organiseren.’

Prof. dr. Robin Peeters denkt dat het niet meer geld zal kosten en geeft als endocrinoloog een voorbeeld: ‘Ik zag vorige week op mijn poli een patiënt die ik behandel voor schildklierkanker. Die had ook een chronische bloedziekte en daarnaast liep ze bij de cardioloog voor hartfalen. Drie specialisten die ze alle drie twee keer per jaar zag voor 15 minuten. Ik denk dat als we het slimmer regelen en we geven één van die specialisten 10 of 15 minuten extra, dat je twee andere polibezoeken kunt voorkomen. Dat is veel fijner voor de patiënt. Dan heb je als patiënt gewoon een hoofdbehandelaar, maar dan moeten we wel zorgen dat achter de voordeur het goed geregeld is; dat die dokters dan met elkaar een plan maken voor de patiënt.’ En ook voor patiënten die voor alle verschillende aandoeningen de beste artsen willen is volgens hem een oplossing: ‘Wat we vaak zien is, bij die patiënten met meerdere aandoeningen tegelijk, dat één van die aandoeningen het belangrijkste is. Dus zo kan je je voorstellen dat ik, op het moment dat de schildklierkanker het grootste probleem is, die rol van hoofdbehandelaar overneem. Maar als dat over twee jaar rustig is en dan speelt hartfalen een belangrijke rol, dat dan de cardioloog die rol overneemt en dat ik op de achtergrond meekijk. En ik denk dat we veel meer op die manier naar de zorg moeten gaan kijken.’

Zorgverzekeraars

Dit is door Nieuwsuur voorgelegd aan de zorgverzekeraars in Nederland en ze kregen als respons; ja, interessant en natuurlijk ook fijn voor patiënten als dat efficiënter kan, maar kom maar met een concreet plan. Prof. dr. Robin Peeters begrijpt dit, maar het gaat volgens hem aan de andere kant ook echt om een enorme hoeveelheid patiënten: ‘We moeten de zorg met elkaar anders gaan regelen, want anders kunnen we met elkaar de zorg voor al die patiënten met nog meer specialisten niet aan.’ Hij gaat verder: ‘Verschillende partijen proberen iets te gaan organiseren, maar het lijkt dan heel erg het probleem te zijn van die ene partij. En ik denk echt dat we met elkaar moeten gaan kijken van, dit probleem is zo groot, we moeten dit met elkaar op gaan lossen. Dus ik wil ook eigenlijk iedereen oproepen –  help ons mee om dit samen te gaan doen.’

Prof. dr. Robin Peeters denkt dat er bij de zorgverzekeraars de angst is dat, wanneer er gevraagd wordt voor meer geld of meer tijd, dat het ook meer geld gaat kosten. Hij geeft aan dat we het met elkaar zo moeten organiseren dat het juist efficiënter wordt. Prof. dr. Robin Peeters: ‘Ik ben ervan overtuigd dat dat kan. Maar dat kunnen wij niet alleen, daar hebben we wel die andere partijen voor nodig.’

Leidraad voor patiënten met multimorbiditeit

Er komen veel meer mensen met meerdere ziektes en het is niet van vandaag op morgen opgelost. Prof. dr. Robin Peeters geeft aan dat de beroepsvereniging een leidraad heeft opgesteld. De leidraad is een handvat voor eigenlijk alle specialisten over hoe men die zorg voor deze patiënten het beste kan gaan regelen, met ook duidelijke instructies over welke patiënten daar het meeste baat bij hebben.

Volgens prof. dr. Robin Peeters is het probleem ook dat er geen vergoeding is voor het behandelteamoverleg: ‘De leidraad is er wel, maar het vergoedingssysteem is er niet is. Daardoor merken we dat er bijvoorbeeld ook bij de ziekenhuizen heel veel terughoudendheid is.’ Hij vraagt dan ook hier heel serieus naar te kijken en er werk van te maken.

Meer

Leidraad afkomstig van de Nederlandse Internisten Vereniging in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)