Agressieve vloeistoftoediening bij acute pancreatitis afgeraden

Acute pancreatitis (AP) is een onvoorspelbare en potentieel dodelijke ziekte. De prognose hangt voornamelijk af van het wel of niet ontwikkelen van orgaanfalen en secundaire infectie van pancreatische of peripancreatische necrose.² Voor vroege agressieve vloeistofresuscitatie ter preventie of behandeling van AP ontbreekt echter bewijs. Studies suggereren dat deze strategie niet altijd de juiste is of zelfs kan leiden tot een tegenovergesteld effect.¹

Agressieve vloeistoftherapie als preventie

Pancreatitis is een veelvoorkomende complicatie van endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Bij patiënten met matig tot hoog risico op het ontwikkelen van deze complicatie onderzocht de Nederlandse FLUYT-studie of agressieve periprocedurele hydratatie dit risico vermindert. De onderzoekers vonden in de betreffende studie geen verschil tussen het wel of niet toepassen van deze strategie en concludeerden dat deze bewerkelijke en tijdrovende preventieve therapie voor dit doeleinde niet gerechtvaardigd is.³ 

Agressieve vloeistoftherapie als behandeling

In een meta-analyse wordt geconcludeerd dat agressieve vloeistoftherapie bij AP het risico op acuut nierletsel en longoedeem kan verhogen, leidend tot respiratoire insufficiëntie en noodzaak tot mechanische beademing.⁴

De precieze aanpak van vloeistofmanagement voor acute pancreatitis is nog onduidelijk. Geadviseerd wordt om intraveneuze vloeistoftherapie af te stemmen op de klinische respons van de patiënt.⁵

In het huidige multicenter onderzoek zijn de uitkomsten en veiligheid van agressieve vloeistof resuscitatie (AVR) versus matige vloeistof resuscitatie (MVR) strategieën voor AP vergeleken.¹

WATERFALL-studie

In de nieuwe WATERFALL-studie werden patiënten met AP gerandomiseerd tussen AVR en MVR. De patiënten die werden gerandomiseerd naar AVR kregen gedurende twee uur een bolus van 20 ml/kg Ringer Lactaatoplossing (RL) toegediend, gevolgd door 3 ml/kg per uur. De patiënten die werden gerandomiseerd naar MVR kregen een RL bolus van 10 ml/kg bij hypovolemie of geen bolus wanneer er sprake was van normovolemie, gevolgd door 1,5 ml/kg per uur. Op meerdere punten werd onderzocht hoe het ging met de patiënt. Er was een geplande tussentijdse analyse na inschrijving van 248 patiënten.¹

Patiënten gerandomiseerd naar AVR ontvingen uiteindelijk (mediaan) 7,7 liter RL versus 5,4 liter voor de patiënten in de MVR-groep (p<0,01).
AVR resulteerde significant vaker in vochtoverbelasting (20,5% versus 7,1%; p<0,01). Daarnaast was AVR niet geassocieerd met verbeterde uitkomsten; er waren trends naar meer persisterend orgaanfalen, pancreatische en/of peri-pancreatische necrose en hogere scores op de Patient-reported Outcome Scale in Acute Pancreatitis (PAN-PROMISE). De mediane duur van de ziekenhuisopname was zes dagen voor AVR en vijf dagen voor MVR (p=0,02). Vanwege de gevonden verschillen in de veiligheidsuitkomsten, zonder verschil in effectiviteit, is besloten de studie stop te zetten.¹

Conclusies

De tussentijdse analyse van de WATERFALL-studie geeft aan dat AVR geassocieerd is met verhoogde vloeistofoverbelasting en verlengde ziekenhuisopname zonder verbetering van de ziekte uitkomsten. De verschillen in veiligheidsuitkomsten waren aanleiding om de studie te staken.¹

Bij acute pancreatitis patiënten wordt aangeraden om doelgerichte vloeistofresuscitatie te overwegen en daarvoor de vloeistofvolumestatus van patiënten bij binnenkomst te beoordelen.¹ Dit is ook het advies volgens de huidige IAP/APA internationale richtlijn, welke destijds gecoördineerd vanuit de Pancreatitis Werkgroep Nederland tot stand is gekomen.⁶

Met dank aan prof. dr. Besselink, Hoogleraar Pancreas en Hepatobiliaire chirurgie, Amsterdam UMC

Referenties

1. de-Madaria E, et al. Pancreatology [Abstract]. 2022; https://doi.org/10.1016/j.pan.2022.02.006
2. Boxhoorn L, et al. Lancet. 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31310-6
3. Sperna Weiland CJ, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021; https://doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00057-1
4. Gad MM, et al. World J Gastroenterol. 2020; https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i10.1098
5. Boxhoorn L, et al.  Lancet [Authors' reply]. 2021; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00094-5
6. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology.