Twee benaderingen voor mitralisklepchirurgie vergeleken

Internationaal ondergaan de meeste patiënten een sternotomie (ongeveer 80%) en slechts een klein deel ondergaat de minimaal invasieve operatie welke met een kleinere incisie wordt uitgevoerd. Onderzoek is dus cruciaal om het aantal patiënten te vergroten dat toegang krijgt tot minimaal invasieve chirurgie en om een toenemend aantal chirurgen en clinici deze techniek te laten gebruiken.

Onderzoek

Het betreft hier een multicenter gerandomiseerde controlestudie met op expertise gebaseerde randomisatie. Patiënten worden gerandomiseerd naar een minimaal invasieve expert (minigroep) voor een minimaal invasieve rechter thoracotomie (n = 166) of naar een conventionele expert (conventionele groep) voor een conventionele sternotomie (n = 163).

Patiënten waren volwassenen met degeneratieve mitralisklep regurgitatie waarbij de mitralisklep chirurgisch moest worden hersteld. De patiënt had een gemiddelde leeftijd van 67 jaar, 30% van de deelnemers was vrouw en 50% bevond zich in NYHA klasse III of IV. Bij ongeveer 40% van de patiënten was sprake van boezemfibrilleren voorafgaand aan de operatie.

De studie richtte zich op patiënt gerelateerde uitkomsten. De primaire uitkomst van de studie was het herstellen van de fysieke functie vanaf de uitgangswaarde tot twaalf weken na de operatie. Er werd daarmee gekeken hoe snel patiënten in staat waren om terug te keren naar hun gebruikelijke activiteiten. Patiënten droegen tijdens de herstelperiode voor enkele perioden een week lang een zogenaamde versnellingsmeter om hun fysieke activiteit te meten. Een belangrijke secundaire uitkomst was kwaliteit van leven na de operatie. Er is sprake van een leercurve voor de minimaal invasieve aanpak, dus er werd rekening gehouden met expertise van de chirurg.

Resultaten

De belangrijkste bevinding is dat het fysieke functioneren verschillend is in de twee groepen. Bij patiënten die een conventionele operatie ondergaan is geen verschil tussen fysiek functioneren bij start en na zes weken. Na twaalf weken is het fysieke functioneren aanzienlijk toegenomen (ten opzichte van de uitgangswaarde) en die verbetering is het hele jaar door te zien. Bij patiënten die de minimaal invasieve operatie ondergaan, is er een onmiddellijk significant verschil tussen uitgangswaarde en na zes weken. En deze fysieke functiescores nemen weer toe na twaalf weken wat daarna het hele jaar door wordt gehandhaafd.

Het primaire uitkomstverschil tussen de twee groepen na twaalf weken is niet significant (p=0,61). Dit suggereert dat beide groepen na twaalf weken volledig hersteld zijn van de operatie en hun fysieke functie aanzienlijk hebben verhoogd ten opzichte van de uitgangswaarde. Secundaire uitkomsten; patiënten in de minigroep hadden significant meer tijd voor matige en krachtige fysieke activiteit (hardlopen, wandelen, zwemmen) en deden dat ook meer dan patiënten in de conventionele groep. De minigroep had ook een betere slaapefficiëntie. Patiënten in de minigroep hadden daarnaast een kortere verblijfsduur en meer kans op vervroegd ontslag uit het ziekenhuis na de operatie.

‘Take home messages’

1. Het reparatiepercentage was met 97% extreem hoog. Een mitralisklep reparatie kan het beste worden uitgevoerd door een expert. Daarnaast had 92% van de patiënten, een jaar na de operatie, milde of geen mitralisklep regurgitatie.
2. Herstel van fysieke functie is gelijk in de twee groepen na twaalf weken, dus er is geen verschil.
3. Patiënten in de minigroep bleken na de operatie sneller in staat om verschillende activiteiten uit te voeren, hadden een betere slaapefficiëntie, hadden een betere kwaliteit van leven.

Volgens prof. dr. Akowuah zouden de bevindingen van de studie zowel patiënten als chirurgen het vertrouwen moeten geven dat minimale MDR een veilige en klinisch effectieve manier is om degeneratieve MDR te behandelen. Hij hoopt dat het de opname van de techniek in de toekomst zal stimuleren. De volgende stappen volgens hem zijn, met name in het Verenigd Koninkrijk, meer patiënten echt aanmoedigen om minimaal invasieve chirurgie te ondergaan. En ook dat het aantal uitgevoerde operaties door experts is gestegen. In het Verenigd Koninkrijk wordt slechts ongeveer 60% van de kleppen gerepareerd, maar in deze proef werd 97% van de kleppen gerepareerd. Hij zegt dat daar een groot gat zit. Volgens prof. dr. Akowuah is het grote werk meer patiënten naar de juiste positie te brengen, zodat ze de juiste zorg krijgen.

Referentie

1. Interview met prof. dr. Enoch Akowuah: ACC 23: Mini-Thoracotomy Vs Sternoctomy for Degenerative Valve Disease: The UK Mini-Mitral Study via; https://www.youtube.com/watch?v=6a4UhYEGhfA