Testen in de toekomst: visie op een toekomstbestendige aanpak

dr. A.J. van der Wekken, longarts UMCG

De aan- of afwezigheid van bepaalde mutaties kan een enorme impact hebben op het succes van een behandeling. Bij sommige diagnostische uitslagen is het wellicht zelfs beter om patiënten behandeling te onthouden, stelt dr. Anthonie van der Wekken. Om de verschillende mutaties en co-mutaties nog beter in beeld te kunnen brengen, moeten we in de toekomst toe naar breed panel NGS of WGS. 

In de Europese NSCLC richtlijn staat per mutatie aangegeven welke behandelopties in aanmerking komen. Om de juiste behandeling vast te kunnen stellen, beveelt de Nederlandse richtlijn dan ook aan om alle patiënten met NSCLC te testen op aberraties in: EGFR, KRAS, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, HER2, NTRK1/2/3 en NRG. Wanneer dit niet goed gebeurt, kan dit consequenties hebben voor het slagen van de behandeling. 

Behandeling bij EGFR-mutatie

Uit de Flaura-studie is gebleken dat behandeling met osimertinib bij patiënten met een EGFR-mutatie leidt tot een verbeterde PFS en OS in vergelijking met andere EGFR-specifieke TKI’s. Ook osimertinib + chemotherapie en ramucirumab + erlotinib zorgen in deze patiëntgroep voor een verbeterde PFS. De keuze tussen deze middelen verschilt per type EGFR-mutatie. Bij EGFR met een exon 19 deletie werken alle drie de opties ongeveer even goed en kan een keuze gemaakt worden in overleg met de patiënt. Bij EGFR L858R doet osimertinib monotherapie het beduidend slechter dan de andere twee behandelopties. Bij EGFR met een co-mutatie in TP53 worden de verschillen nog groter en is er een contra-indicatie voor osimertinib. De voorkeur gaat in dat geval dus uit naar behandeling met ramucirumab + erlotinib. 

Moleculaire tumor board

Er zijn ook mutaties, zoals NRG1 fusie, waarbij eigenlijk geen enkele behandeling het goed lijkt te doen. Bij patiënten met deze fusie zou het wellicht beter zijn om geen behandeling in te zetten, afgezien van deelname aan trials.
In verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat patiënten met een KEAP1en/of STK11 mutatie minder goed reageren op immuuntherapie. Ook bij deze patiënten valt te overwegen om bepaalde behandelingen niet in te zetten. 

Bij twijfel over het wel of niet inzetten van een bepaalde behandeling, kan de moleculaire tumor board (MTB) uitkomst bieden. In de MTB worden patiënten besproken op basis van het moleculaire profiel en wordt onder andere beoordeeld of een mutatie activerend is, welke TKI passend is en of er TKI’s zijn die niet zinvol zijn.

Toekomstvisie en innovatie

In de afgelopen jaren is er een enorme toename geweest in behandelmogelijkheden en targets voor NSCLC. Ook de aanbevelingen voor moleculaire diagnostiek worden steeds verder verruimd, waarbij tegenwoordig ook co-mutaties een steeds grotere rol gaan spelen. Momenteel is klein panel NGS, eventueel aangevuld met RNA, nog een veelgebruikte methode. We zouden nu al iedereen met breed panel NGS moeten testen en in de toekomst zal dit gaan naar WES of WGS.