Neo-adjuvant behandelen: wie en hoe?

dr. Wouter de Jong, longarts UMCU

Immunotherapie kan op verschillende manieren geïntegreerd worden in de behandelschema’s voor NSCLC.  Dr. Wouter de Jong laat aan de hand van verschillende studies zien dat alleen adjuvante behandeling  waarschijnlijk geen game changer is. Neo-adjuvante schema’s en eventueel perioperatief inzetten van IO kunnen wel een verschil maken. 

Een aantal jaren geleden varieerde de 5-jaarsoverleving van patiënten met NSCLC na resectie van 40% (stadium IIIA)  tot 80% (stadium IA). Deze overleving is gestegen door detectie in vroegere stadia, maar ook door verbetering van perioperatieve therapieën en het toevoegen van neo-adjuvante of adjuvante (chemo)therapie aan de chirurgie. Uit onderzoek blijkt dat het toevoegen van therapie aan chirurgie leidt tot ongeveer 5% verbetering in de 5-jaarsoverleving.

Adjuvante immunotherapie

Adjuvante behandelschema’s zijn onderzocht met atezolizumab, pembrolizumab en durvalumab. Atezolizumab en pembrolizumab lieten verbeteringen zien op ziektevrije overleving (DFS). Atelzolizumab liet daarnaast een OS benefit zien voor enkele groepen, met name patiënten met een hoog PD-L1 (>50%). Voor adjuvant durvalumab werd geen DFS winst aangetoond. 

Neo-adjuvante immunotherapie

Door het neo-adjuvant inzetten van immunotherapie worden al voor chirurgie veel verschillende T-cellen geactiveerd. Die cellen verspreiden zich door het lichaam en zijn ook na resectie van de tumor nog in staat om losse tumorcellen op te sporen en onschadelijk te maken. Dit leidt tot vroege eliminatie van micro-metastasen en verhoogt de kans op complete remissie. 

Het neo-adjuvant toevoegen van nivolumab (NIVO) aan de bestaande behandeling is onderzocht in de CheckMate816 studie. Toevoegen van NIVO aan de chemotherapiebehandeling leidde tot significante verbeteringen in de EFS en pathologische complete respons (pCR) ten opzichte van behandeling met chemotherapie alleen. Bij patiënten met resectabele NSCLC was bovendien een gunstige OS-trend zichtbaar. Na vier jaar hadden patiënten in de nivo + chemo arm die pCR bereikten nog steeds een verbeterde overleving ten opzichte van andere patiënten (95% versus 63%). Op basis van deze resultaten is neo-adjuvant nivolumab sinds eind 2023 vergoed voor patiënten met NSCLC stadium II-IIIA en PD-L1 >= 1%. 

Perioperatief inzetten van immunotherapie

Er zijn verschillende studies gedaan waarbij neo-adjuvante immunotherapie werd gecombineerd met IO onderhoudstherapie na chirurgie. In zijn geheel hebben deze studies goede uitkomsten, maar er zijn nog wel vraagtekens bij het perioperatief inzetten van IO. Als patiënten onder neo-adjuvante behandeling een pCR bereiken, heeft perioperatief toevoegen van IO vermoedelijk geen toegevoegde waarde en kan dit zelfs leiden tot overbehandeling. Daarnaast is de vraag of perioperatief toevoegen van IO wel zinvol is als patiënten geen pCR bereiken op neo-adjuvante behandeling met hetzelfde middel. Ook is er nog onduidelijkheid over de rol van minimale restziekte (MRD) en ctDNA. Gerandomiseerd onderzoek is nodig om hier duidelijkheid over te krijgen.