Eerste volledige multi-orgaantransplantatie ter behandeling van kanker

De afgelopen tien jaar is er opvallende vooruitgang geboekt op het gebied van orgaantransplantatie. Daarom wordt een orgaantransplantatie tegenwoordig beschouwd als een succesvolle behandeling bij eindstadiumziekten van verschillende organen, bijvoorbeeld de nieren, lever, darm, hart en longen.¹ Er zijn er alleen steeds meer patiënten die een eindstadiumziekte van meer dan één orgaan tegelijkertijd bereiken. Het is vaak moeilijk om vast te stellen welk orgaan het meest aan vervanging toe is. Ook is het niet duidelijk of vervanging van één orgaan zal leiden tot verbetering van de functie van een ander orgaan en of een patiënt kan overleven of gedijen met transplantatie van slechts één van de falende organen. Transplantatiecentra die in staat zijn om multi-orgaantransplantatieoperaties uit te voeren en te beheren, worden in toenemende mate met dit scenario geconfronteerd. De centra moeten daarnaast de behoeften van de patiënt in evenwicht brengen met de beschikbaarheid van donororganen. Een multi-orgaantransplantatie brengt ook immunologische en therapeutische uitdagingen met zich mee. De immunologische respons van de multi-orgaanontvanger, die meerdere organen van dezelfde donor ontvangt, verschilt van die bij transplantatie van één orgaan.² Verschillende studies hebben wel al aangetoond dat meervoudige orgaantransplantatie van een enkele donor niet alleen veilig en effectief is, maar ook bij ontvangers een beschermend effect lijkt te hebben tegen acute en chronische afstoting.³ Redenen zijn nog onbekend en het vereist de aanpassing van conventionele immunotherapieën.² Een patiënt welke met gecombineerde abdominale transplantatie behandeld is voor een zeldzame kankersoort wordt hier besproken.

Casus

In 2019 kwam een 33-jarige mannelijke patiënt met symptomen van een hernia umbilicalis bij de huisarts. Als onderdeel van het pre-chirurgische proces werd zijn bloed onderzocht. Daarbij kwam naar voren dat er bij deze patiënt sprake was van Pseudomyxoma peritonei (PMP).⁴ PMP is een zeldzame aandoening welke meestal start vanuit een mucine producerend gezwel in de appendix. Deze barst open waardoor de kankercellen zich intra-peritoneaal kunnen verspreiden. Hierdoor ontstaan uitzaaiing in buikorganen die de gastro-intestinale functie aantasten. In het begin stadium zijn er geen klachten. Door deze slijm producerende kankercellen kunnen na verloop van tijd verschillende klinische klachten ontstaan, zoals een hernia ten gevolge van mucineuze ascites.⁵

Binnen enkele weken na de diagnose onderging de patiënt een negen-uur durende operatie (cytoreductiechirurgie), waarbij ongeveer 80% van de tumoren werden verwijderd. De procedure werd aangevuld met rondes van hypertherme intra-peritoneale chemotherapie (HIPEC), waarbij verwarmde chemotherapie direct in de buik wordt toegediend om resterende kankercellen en zeer kleine tumoren te helpen vernietigen. De patiënt herstelde goed.⁴

Een jaar later

Bij een CT-scan van een jaar later werd duidelijk dat de kanker was teruggekeerd.⁴ Bij 20% van de patiënten met PMP zijn de traditionele behandelingen niet effectief. Er zijn voor deze patiënten weinig tot geen aanvullende behandelingsopties. Vaak gaat het alleen nog om palliatieve opties binnen klinische studies.⁵ De toestand van de patiënt ging hard achteruit en begin 2021 werd gedacht dat hij nog maar zes maanden te leven had. Halverwege 2021 werd de patiënt op de wachtlijst voor transplantatie gezet.⁴

Multi-orgaan transplantatie

September 2021 werd de allereerste volledige multi-orgaantransplantatie uitgevoerd voor de behandeling van pseudomyxoma peritonei (PMP). De aangetaste buikorganen van de patiënt werden verwijderd en de lever, maag, pancreas en duodenum (pancreaticoduodenaal complex), milt, dunne darm en rechter dikke darm van de donor werden vervolgens allen tezamen getransplanteerd. Deze enkele zeventien-uur durende operatie werd uitgevoerd door een multidisciplinair team in de Cleveland Clinic (Verenigde Staten) en werd afgesloten met een linkszijdige ileostoma. Er traden, zoals verwacht, verschillende postoperatieve complicaties op waardoor de opnameduur in totaal 51 dagen was.⁴

MSC-afgeleide exosomen

De patiënt keerde kort na ontslag uit het ziekenhuis terug in verband met graft-versus-host ziekte. Hiervoor werden bij de patiënt drie doses mesenchymale stromale cel (MSC)-afgeleide exosomen toegediend, waarna de ziektesymptomen binnen twee uur waren verdwenen.⁴ Van mesenchymale stromale cellen (stamcellen) is aangetoond dat ze een groot potentieel hebben voor de behandeling van verschillende ziekten. Hun therapeutische effecten worden grotendeels gemedieerd door paracriene factoren, waaronder exosomen; boodschapperblaasjes. De van MSC-afgeleide exosomen bevatten onder andere cytokines, groeifactoren en mRNA's. Toenemend bewijs suggereert dat MSC-afgeleide exosomen een nieuwe celvrije therapie kunnen vertegenwoordigen met overtuigende voordelen ten opzichte van ouder-MSC's, zoals geen risico op tumorvorming en lagere immunogeniciteit.⁶

Conclusie

In een ziekenhuis in Cleveland is voor het eerst een volledige multi-orgaantransplantatie ter behandeling van PMP uitgevoerd. Daarnaast is, voor de eerste keer na een solide (multi-)orgaantransplantatie, graft-versus-host ziekte behandeld met MSC-afgeleide exosomen.⁴

Referenties

1. Van Zanden JE, et al. Front. Immunol. 2019; https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00329
2. Frontiers. Verkregen via https://www.frontiersin.org/research-topics/32891/current-considerations-for-multi-organ-transplantation, op 14-07-2022
3. Loebe M. Tex Heart Inst. J. 2011; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3231521/pdf/20111000s00018p555.pdf
4. Cleveland Clinic. Verkregen via https://my.clevelandclinic.org/patient-stories/581-man-undergoes-first-in-world-multi-organ-transplant-to-treat-rare-appendix-cancer, op 14-07-2022
5. Sommariva A, et al. Cancers (Basel). 2021; https://doi.org/10.3390/cancers13235965
6. Yin K, et al. Biomark Res. 2019; https://doi.org/10.1186/s40364-019-0159-x